エコーウィンターセミナー

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代表者氏名




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連絡先

勤務先  自宅 
(半角数字)
登録確認をFAXで欲しい方はご入力ください。

参加区分

医師-循環器内科
医師-小児科
医師-その他
技師

同行者

同行者1

同行者2

希望グループ学習

ご希望の講師の方をご選択ください。
1グループ10名単位の為、第1希望~第3希望をお選びください。

代表者 第1希望  第2希望  第3希望 
同行者1 第1希望  第2希望  第3希望 
同行者2 第1希望  第2希望  第3希望 

グループ学習の講師の希望の先生が集中した場合には、第3希望までに沿えない場合があります。

ご宿泊希望

お部屋のご希望(シングル・ツイン・トリプル、全て基本禁煙のみ)をご記入ください。

ご希望をお伺い致しますが、お部屋には限りが有り、ご希望に沿えずツインの相部屋になる場合もございますので予めご了承ください。尚、参加料は全て同額となります。

喫煙室ご希望の方は、エグゼクティブフロアのご利用の為、1,500円増しとなります。

松本空港無料シャトルバス希望

シャトルバス希望 福岡便
札幌便

振込人

※本会の参加登録費のお支払は、ご登録者(代表者)の氏名のフルネームでお振込み下さい。

振込先

ゆうちょ銀行

記号 11130 番号 306141
口座名義 エコーウィンターセミナー


他行からの振り込みの場合

ゆうちょ銀行 店番118 口座番号(普通)0030614
口座名義 エコーウィンターセミナー